“按病種”支付改革擴面提速，控費源于“醫(yī)保基金差錢了”？智能
控制醫(yī)療費用的不合理增長，嚴格控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用過快和不合理增長早已成為國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點工作，按病種支付對于控制醫(yī)保費用是有很好的積極作用的。
本報記者 王曉慧 北京報道
“部分藥物開不出那么多了”、“某些醫(yī)院的醫(yī)用耗材已經限用”……臨近2018年春節(jié)，多地醫(yī)院紛紛傳出嚴控醫(yī)療費的消息，那么，這樣大規(guī)模的集中控費，又是怎么一回事？
“控制醫(yī)療費用的不合理增長，是近年來醫(yī)改的重要目標，其中，限制部分耗材的使用，是控費的方式之一。”1月10日，西北大學公共管理學院社會保障學系副主任翟紹果接受《華夏時報》記者采訪時表示，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進入快速發(fā)展階段，醫(yī)療費用上漲較快，同時，醫(yī)藥費用結構和增長情況也存在一定的不合理因素，其中就包括藥品、大型醫(yī)用設備檢查治療和醫(yī)用耗材收入占比較高等，針對這些不合理的支出進行控費是大勢所趨，作為醫(yī)改重頭戲之一，醫(yī)?？刭M已開始打響2018年醫(yī)改“第一槍”。
據記者了解，近日，廣西、浙江、四川、河南等多個省份陸續(xù)密集發(fā)布擴大按病種收付費范圍的通知，至此，全國近三分之二省份已經實施或正試點實施按病種收費。按病種付費改革的范圍擴展明顯提速。
“按病種”支付改革擴面明顯
多年來，“看病難、看病貴”依然是我國目前醫(yī)療服務中的主要矛盾，其中，藥價虛高、耗材價格虛高是一個重要因素。
根據國家衛(wèi)計委2016年公布的全國財務年報數據來看，公立醫(yī)院的百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中，消耗衛(wèi)生材料占29.08元。雖然比此前高達45%甚至50%以上的占比而言，控費效果已經非常明顯，但是，控制在20%以下甚至更低，才是改革的目標。
為此，嚴格控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用過快和不合理增長早已成為國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點工作，同時，一系列的政策文件也相繼推出。
2015年國辦印發(fā)的《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》和2016年國務院印發(fā)的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》均強調，力爭到2017年，試點城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右；百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下。同時明確，“到2017年，全國公立醫(yī)院醫(yī)療費用增長幅度力爭降到10%以下?！?/span>
2018年伊始，醫(yī)保支付又通過大面積推行“按病種付費”來降低“按項目付費”的占比進行控費。按病種付費一度被認為是當前最具有前景的醫(yī)保預付費支付方式之一?！鞍床》N付費”則可以起到疾病在醫(yī)保支付的“總量控制”的作用。
“目前，大部分地區(qū)試點的按病種支付都不是嚴格意義上的DRG（按病種分組），而是單病種限價或者單病種定價，由于醫(yī)療服務成本核算工作開展困難且跟不上需要，單病種價格的談判和確定基本上都是根據近3年的平均費用，同時考慮一定的增幅和去除不合理的因素，所以具體到單個病種價格上，有高出也有低于醫(yī)療服務成本價格的，但是總體來看，按病種支付對于控制醫(yī)保費用是有很好的積極作用的?！鄙綎|大學衛(wèi)生管理與政策研究中心王海鵬表示，在試點階段，按病種支付的大都為常見病，這符合先易后難的做事規(guī)律，但隨著經驗的積累和過程的改進，未來按病種支付將逐步擴展疾病范圍，覆蓋到絕大部分的病種。
控費不會造成醫(yī)療服務下降
如此大規(guī)模的集中控費，是否會影響醫(yī)療服務質量？而這，是否又是“醫(yī)?；鹨姷住钡那罢?？
根據人社部官網的最新數據顯示，截止到2017年10月，醫(yī)?；鹗杖?4510.7億元，基金支出11047.7億元。而2016年醫(yī)?；鹂偸杖?3084億元，支出10767億元。同時，截止到2016年年末，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結存9765億元（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金累計結存1993億元），個人賬戶積累5200億元。也就是說，總體而言，醫(yī)?；鹨廊皇鞘杖氪笥谥С?，基金運行總體平穩(wěn)。目前來看，醫(yī)保基金“不差錢”。
就此，國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副研究員顧雪非表示，醫(yī)保管理部門通過改革支付方式原則是“結余留用，超支合理分擔”，目的是為了提高基金使用效率，希望醫(yī)院在保證醫(yī)療質量的情況下主動控費，實現醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展。
也就是說，醫(yī)?？刭M控的是醫(yī)療機構的費用總額，而非針對群眾個體。
“醫(yī)?？刭M不是不讓群眾用好藥、享受優(yōu)質服務，而是要求醫(yī)療機構加強技術和管理，減少費效比不高的輔助用藥、超常規(guī)用藥和不合理的醫(yī)用耗材，降低單項醫(yī)療成本，在保證質量的同時將醫(yī)療總費用降下來。”翟紹果稱。
那么，什么是不合理的耗材？舉個例子，在手術過程中，一根免打結縫合線700元左右，而一根普通的縫合線只要幾塊錢，在手術中，手術視野比較深、手工操作困難、用手打結會影響到牢固性或可靠性的時候，肯定是要用免打結線。但是，如果對于一些沒必要用的小手術也用了此類縫合線，那就是不合理耗材，費用勢必就會大大增高。
“傳統(tǒng)的觀點認為，醫(yī)療質量和醫(yī)療費用是正相關的，要想保證醫(yī)療質量就必須增加藥品、檢查、耗材等方面的投入，相應地，醫(yī)療費用就會增加。不過，我對這種看法持反對意見。如果按病種付費能夠與臨床路徑有效地結合起來，使醫(yī)務人員的診療操作更加規(guī)范，不僅能夠保證醫(yī)療質量，而且可以有效抑制醫(yī)療費用的不合理上漲?！蓖鹾ｙi稱。
就此，翟紹果建議，加大大數據在控費和醫(yī)療服務方面的應用，利用現代信息技術實時監(jiān)控監(jiān)測。
近日，湖北省開啟了醫(yī)療服務智能監(jiān)管，而這也是首個省級醫(yī)療服務智能監(jiān)管系統(tǒng)上線。該系統(tǒng)具備實時對醫(yī)生在執(zhí)行醫(yī)療質量安全和控費政策中出現的錯誤行為進行提醒和告誡的功能，同時，對控費的重點指標，如藥占比、例均費用以及重點藥品、耗材的使用情況進行排名等多項功能，有利于在合理控費的同時監(jiān)管醫(yī)療服務質量。
責任編輯：李明徽；主編：陳巖鵬
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